위  임  장

위 임 인
성 명 :
생 년 월 일 :
주 소 :
전 화 :

수 임 인
성 명 :
생 년 월 일 :
주 소 :
전 화 :

상기 위임인은 수임인에게 아래의 위임사항을 위임하며, 위임사실을 알리기

위해, 인감증명서를 첨부함과 동시에 동일한 인감도장을 날인합니다.

	위 임 사 항
아래 사항중 위임할 대상을 체크 하세요 □ 보험정보 기록 제공 신청 □ 보험가입권유 목적 정보제공 중지 신청 □ 보험정보 오남용 신고

첨부 : 인감증명서 1부. 끝.

위임일자 :       년          월          일

위 임 인 :               (인)